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麻黄升麻汤浅识

允中堂2018-07-31 10:51:57

   几年前读何绍奇先生《读书析疑与临证得失》,作者早年读书札记中引《夷坚乙志》张锐一案,粗粗读过,印象不是很深。及近来温课,再读此案,方觉有颇多玩味之处。

   《夷坚乙志》载:蔡某之孙妇,产后大泄不止而咽喉肿痛不能入食,众医咸谓此病一实热一虚寒,又值产乳,不可救治。张锐一附子理中丸裹以紫雪丹,使吞之,咽喉即平,泄亦止。何按:咽喉肿痛,当用凉药泻火,腹泻不止,又当用热药温中,清上碍下,温下碍上,但究实也不过是寒温并用,上热可清,下寒可温,故同用不妨。用附子理中丸裹以紫雪丹,用意很巧,也很有胆识。

   绍奇先生关于张锐案的核心病机分析得已经很清楚,清上与温中(下)并行,寒温并用,诸症得解。忆及《伤寒论》中有一方专为此证而设,上为喉咽不利吐脓血,下为泄利不止,纵仲景也无奈写道此病“为难治”,这个方子便是麻黄升麻汤,可惜此方因后世注家颇多争议而为人所不识。

   麻黄升麻汤,出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》,列第357条。原文如下:伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,吐脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。

   《伤寒论》厥阴病篇凡56条(326-381),17方,其中复出方10首,从提纲开始,依次列举了如寒厥(通脉四逆汤)、热厥(承气汤、白头翁汤)、蛔厥(乌梅丸)、脏厥(338)、痰厥(瓜蒂散)、气厥(四逆散)、血厥(当归四逆汤)、水厥(茯苓甘草汤)等诸多厥证,大体的病机则是337条所言:凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥;厥者,手足逆冷者是也。阴阳本来在人身相贯周流,你中有我我中有你,精气血津液的运行无不依赖人身阴阳气化推动。倘若外邪侵犯或脏气不和化生壅滞,阴阳运行受阻,不相顺接,则为厥证。阴阳运行或阻于头面,或阻于脏腑,或阻于四肢。当然,并不是所有的厥证都有手足逆冷的症状,手足逆冷更不是厥证的共同特点。

本文提及的麻黄升麻汤,则是上热下寒,正虚阳郁引起的厥证。顺文解释,此证或因素体中阳不足,复患热症甚至热结于肠腑,熏蒸而上,阳气郁于喉咽,医者不识寒热上下,但以下法攻之,更伤阳气,寸脉本当浮数反变沉迟,在上之阳郁不解,破溃动血而喉咽不利吐脓血;在下之阳气更伤,泄利不止。上热下寒之厥证已成,如绍奇先生所言:清上碍下,温下碍上。于是仲景出此方,皆上焦阳郁,温在下之虚寒。

我对这个方子分析过多次,图解如下:

   《伤寒论直解》解此方如下:伤寒六七日,乃由阴出阳之期也。粗工以内在热不解而大下之,虚其阳气,故寸脉沉迟,手足厥逆也。下为阴,下部脉不至,阴虚不能上通于阳也。咽喉不利吐脓血,阳热在上也,泄利不止,阴寒在下也。阴阳两不相结,故为难治。与升麻、麻黄、桂枝以升阳,而复以茯苓、白术、干姜调其下利;与当归、白芍、天冬、萎蕤以止脓血;与知母、黄芩、甘草以利咽喉;石膏性重,引麻黄、升麻、桂枝直从里阴而透达于肌表,则阳气下行,阴气上升,阴阳和而汗出矣。此方药中驳杂,意义深长,学者宜潜心细玩可也。

    此方以理中汤合桂枝汤为基本方,奠安中焦阳气,同时桂芍化气调阴阳通达四末;麻黄升麻升提在上之郁阳;黄芩、知母、石膏清喉咽之郁热,天冬、当归、玉竹养既耗之津血。寒热并用,清上温下。所以说张锐以附子理中丸裹紫雪丹之法,与此方用意如出一辙。

    然而该方因用药达14味,为《伤寒论》之最,自柯韵伯肇始,引起后世诸多医家争议。柯韵伯《伤寒来苏集》就曾批评:“旧本有麻黄升麻汤,其方味数多而分量轻,重汗散而畏温补,乃后世粗工之伎,必非仲景方也”;且用药至十四味,犹广罗原野,冀获一兔,与防风通圣等方,同为粗工侥幸之符也”。再有后世舒驰远、汪机、郑钦安、丹波元坚、山田正珍、陆渊雷、叶橘泉、任应秋、胡希恕、郭子光等前辈均对此方持否定意见。

    比较有趣的是程门雪先生对此方的态度。程先生早年初读此方,写下“方杂不纯,必非仲景方”于侧。及数年后再读,方识其中趣味,乃写道:“前谓此方之误甚明,今觉不然,记于下……其药似杂乱而实不杂乱,纵非仲景方,亦后贤有得之作,未能一概抹杀也……柯氏未之思,遽下断语,不当也。乙酉读此条,得其解,因记其大略于旁,学无止境,勿遽自以为是也,观此可征”。

   《伤寒论》中治上热下寒之方不少,小方有80条栀子干姜汤,再有干姜芩连汤(359)、附子泻心汤(155)、大方就是357条之麻黄升麻汤了。临床多见的正是此类寒热错杂,甚至很难辨明寒热的证候,所以在学习经方的同时,我始终回味岳美中先生所说:仅学《伤寒》,易涉于粗疏,只学温热易涉于轻淡;粗疏常致于偾事,轻淡每流于敷衍。应当是学古方而能入细,学时方而能务实;入细则能理复杂纷乱之繁,务实则能举沉寒痼疾之重。



    麻黄升麻汤我也只用过两次,一次是2013年秋天跟随师兄在南京居美馨义诊时,一次是2015年冬天江南书院义诊,都取得不错的疗效。可惜当时医案记录保存不够完整,只能在日后学习临证时进一步推求验证了。